intervento di cataratta

L’intervento alla cataratta, che cos’è?

Rappresenta la maggior parte della chirurgia oculare. Consiste nella asportazione del cristallino (la piccola lente sita dietro l’iride) divenuto opaco e nell’introduzione di una lente intra oculare (cristallino artificiale) che lo sostituisca e che eviti di portare poi degli occhiali di potere molto elevato.

Evoluzione dell’intervento alla cataratta

Nuovi impulsi dati dalla ricerca scientifica, insieme alla preparazione dei chirurghi, alle nuove apparecchiature e strumentazioni delle aziende produttrici, ai materiali dedicati (come cristallini artificiali, suture e viscoelastici) hanno contribuito nel cambiamento radicale della chirurgia della cataratta. L’obiettivo è rendere sempre meno invasivo e sempre più sicuro l’intervento alla cataratta, offrendo così un più rapido e funzionale recupero della vista. Si è passati quindi dall’estrazione intracapsulare (estrazione di tutto il cristallino compreso il suo sottile involucro, la capsula) a quella extracapsulare (rimozione del contenuto del cristallino mantenendo in sede la parte posteriore della capsula).Questo importante cambiamento è stato dettato dall’esigenza di trovare un supporto per il cristallino artificiale (IOL) il più vicino possibile alla sua sede naturale: il risparmio della capsula posteriore lo ha consentito. Tuttavia l’estrazione extracapsulare richiedeva l’esecuzione di un taglio grande (circa 9-10 mm), responsabile di un indebolimento dell’occhio e di un astigmatismo post-operatorio elevato, che costringeva all’uso di lenti spesso mal tollerato dai pazienti. Il passo successivo è stato quindi cercare di ridurre il più possibile l’ampiezza del taglio, cercando di frammentare all’interno dell’occhio il cristallino e di estrarne i piccoli pezzi da una piccola apertura, dapprima con l’aiuto di strumenti appositi (faco-frammentazione manuale); ma la svolta è stata data dalla ideazione e dalla commercializzazione di una apparecchiatura ad ultrasuoni, il facoemulsificatore, in grado di frammentare ed aspirare il cristallino da una piccola apertura. L’evoluzione delle tecniche di facoemulsificazione consente oggi di eseguire l’intervento attraverso un taglio di poco più di 1 mm. Parallelamente è stato necessario riprogettare i cristallini artificiali, passando da lenti rigide, che richiedevano un taglio di 5-6 mma lenti pieghevoli iniettabili attraverso un’apertura di poco più di2 mm.

Un intervento sempre meno invasivo

La ridotta invasività dell’intervento alla cataratta ha consentito di passare dall’anestesia generale alla locale e poi a quella topica, ottenuta con la semplice instillazione di colliri anestetici. Questo tipo di anestesia ha permesso di diminuire fortemente i rischi anestesiologici (l’operato di cataratta è per lo più anziano e spesso portatore di patologie vascolari e respiratorie). E’ diminuito anche il disagio a carico del paziente, consentendo il recupero di una soddisfacente acutezza visiva nell’arco di alcune ore (al massimo qualche giorno), di mantenere l’occhio sbendato, di ridurre l’incidenza di infezioni post-operatorie, di poter svolgere l’intervento ambulatorialmente o in day-surgery, di limitare la terapia a semplici colliri; tutto questo evita di condizionare significativamente le attività dell’operato.

Tecnica chirurgica

La tecnica chirurgica ritenuta attualmente più valida è la facoemulsificazione con impianto nel sacco capsulare di IOL pieghevole in anestesia topica. Dopo aver somministrato il collirio anestetico per alcuni minuti si procede al posizionamento del paziente sul lettino operatorio, alla disinfezione ed alla copertura con telo sterile del campo operatorio. Si applica poi un blefarostato (una molletta che mantiene aperto l’occhio da operare) e si invita il paziente a stare fermo e guardare dritto verso la luce del microscopio operatorio; questo tipo di collaborazione è sufficiente al chirurgo per svolgere in sicurezza l’intervento. Prima di cominciare l’atto chirurgico vero e proprio, è importante eseguire la disinfezione del sacco congiuntivale con Iodopovidone. La nostra tecnica prevede l’esecuzione di un tunnel corneale con accesso temporale di 2 mm; questo tipo di taglio è autochiudente e consente di non applicare punti di sutura al termine dell’intervento. Dopo aver introdotto in camera anteriore un mezzo viscoelastico per evitare lo svuotamento dell’occhio e proteggere la cornea, si esegue la capsulorexis, una apertura circolare continua nella capsula anteriore del cristallino, e l’ idrodissezione per mobilizzarne il contenuto che verrà frammentato ed aspirato con il facoemulsificatore. Una volta rimosso il nucleo, cioè la parte più dura, si procede alla aspirazione delle masse corticali del cristallino ed alla scrupolosa pulizia della capsula posteriore. Si ottiene in tal modo lo svuotamento del contenuto del cristallino con la creazione di un sacchetto vuoto (sacco capsulare) che, dilatato con viscoelastico, accoglierà il cristallino artificiale.

Le ultime fasi dell’intervento di cataratta consistono nell’aspirazione del viscoelastico e nell’idro-sutura. Il paziente potrà quindi tornare al proprio domicilio dopo circa 30 minuti dalla fine dell’intervento. Potrà camminare, leggere, guardare la televisione ed il computer. Dovrà eseguire scrupolosamente seguire la terapia prescritta dal chirurgo ed evitare di toccare o di far giungere alcuna sostanza (anche l’acqua del rubinetto) nell’occhio operato per alcuni giorni (a tale scopo userà una conchiglia protettiva durante la notte); queste precauzioni sono fondamentali per limitare la possibilità di un’infezione post-operatoria. La visita di controllo avviene il giorno seguente e se, come di norma avviene, il decorso è normale, si rivede l’operato dopo 20-30 giorni.

Solitamente il cristallino artificiale inserito (il cui potere viene calcolato prima dell’intervento con un esame: biometria ottica o biometria ad ultrasuoni) consente di ridurre fortemente, ed in alcuni casi di eliminare completamente, il potere degli occhiali per lontano (o per vicino a seconda di quanto concordato precedentemente tra il chirurgo ed il paziente). Negli ultimi anni la ricerca è rivolta verso il perfezionamento di cristallini artificiali che consentano una buona messa a fuoco sia per lontano che per vicino; sono attualmente in commercio IOL toriche, che consentono di correggere l’astigmatismo, IOL accomodative (che in alcuni casi permettono anche una buona visione per vicino) e IOL diffrattive, che danno alla maggior parte dei pazienti un buon compromesso visivo per lontano e vicino. Sono oggi a disposizione del chirurgo oftalmico cristallini artificiali in diversi materiali: acrilico idrofobo, acrilico idrofilo, silicone, ciascuno dei quali ha vantaggi e svantaggi rispetto all’altro.

Noi preferiamo inserire IOL pieghevoli acriliche idrofile con ottica asferica, con un particolare iniettore che consente l’inserzione della IOL attraverso un taglio di2.2 mm. Esse contengono anche un cromoforo che filtra le frequenze luminose più dannose per la retina (radiazioni UV, viola e blu cobalto), garantendo una maggiore protezione nei confronti della degenerazione maculare. L’ottica asferica è responsabile di una migliore qualità visiva in quanto sopperisce alle aberrazioni che i raggi luminosi subiscono nell’attraversamento della parte periferica della lente intra-oculare.

Di solito il paziente operato con la tecnica descritta (facoemusificazione di cataratta con impianto di IOL pieghevole nel sacco capsulare in anestesia topica) ha un rapido recupero visivo, minimi fastidi intra e post-operatori, può tornare presto alle sue attività quotidiane. Tuttavia a volte si possono avere: saltuari arrossamenti visivi, sensazione di corpo estraneo, visione di “macchie” o di “mosche volanti” (il più delle volte dovute ad alterazioni preesistenti del vitreo, non percepite prima a causa della presenza della cataratta). E’ possibile che residui un vizio refrattivo, correggibile con occhiali, dovuto ad errore nel potere del cristallino artificiale; infatti il calcolo della IOL può risentire di errori della biometria in occhi particolari, soprattutto miopi ed ipermetropi elevati o in presenza di alcune patologie. Le complicanze intra-operatorie sono molto ridotte in presenza di un chirurgo esperto: rottura della capsula posteriore, per cui è necessario posizionare la IOL in una sede diversa (nel solco ciliare o in camera anteriore), emorragia espulsiva, grave e rarissimo evento che può seriamente compromettere la funzionalità visiva.

Le complicanze post-operatorie, anch’esse molto rare, sono: l’endoftalmite, grave infezione del bulbo oculare, il distacco di retina (in occhi predisposti), l’uveite (infiammazione dell’uvea), glaucoma (aumento della pressione dell’occhio). E’ infine importante segnalare che frequentemente, a distanza di tempo variabile dall’intervento) si ha una opacizzazione della capsula posteriore del cristallino, lasciata integra per conservare il sacco capsulare (cataratta secondaria); a ciò fa riscontro un annebbiamento visivo, facilmente risolvibile con l’esecuzione ambulatoriale di una capsulotomia con lo YAG-laser (consiste nell’esecuzione di una piccola apertura nella zona pupillare della capsula posteriore con il laser, senza necessità di dover riaprire l’occhio). Negli ultimi tempi si sta cercando di applicare alla chirurgia della cataratta la tecnologia laser a femtosecondi, che consente di eseguire in modo ripetibile alcune fasi dell’intervento. Attualmente questa metodica non dà vantaggi concreti ad un chirurgo esperto, ma è ipotizzabile che in un futuro non molto lontano possa divenire la tecnica di riferimento per la chirurgia della cataratta.



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